2008年临床实习跟诊心得84
2008年临床实习跟诊心得84
昔日武林大侠金庸以十五大经典独步江湖，读得人荡气回肠。《侠客行》是其中之一，不能算是写得最好的一部，却是颇有特色的一部。读过此书人皆知，该书的书胆是一首暗藏绝世武功的诗，多少饱读经书之侠客绞尽脑汁却不得其法，最终反被大字不识一个的石破天悟透玄机：原来绝世武功不在文字之义，而在于文字之象。
读过其著作的人必会叹服金大侠在传统文化领域的造诣，而最妙之处在于，金大侠借《侠客行》一书向世人点明了中华文化之精髓：象。山医命卜相，五者看似不同，实应为一体，相互联系靠的不是文字，而恰恰是这个“象”。跟诊期间看老师释人纪时几乎不提任何伤寒金匮条辨，反而穿插不少山命卜相等天纪内容，便可知老师欲传的并非仅是文字，而是象，一个巨大的包含整个中华五千年文化的象。具体言之，这个象就是一个圆，一个看似普通却包含万物的圆。
一． 一元盈缩
《素问·阴阳应象大论》云：阳生阴长，阳杀阴藏。
此言阴阳名为二象，其实本是一物，即一元气机之盈缩变化：阳生是气机由阴成长释放的过程，而阳杀是气机收藏入阴的过程。简言之，气机释放即为阳，气机收敛即为阴。子时起，天地一气逐渐放盈，阳始生；至卯时，放盈过半，阴阳平衡；午时，气机放盈完全，阳盛极而阴始生，天地一气逐渐收缩；至酉时，收缩过半，阴阳再度平衡；子时，气机收缩完全，阴盛极而阳再生，下一循环开始。天地每天演示如此盈缩之道，画出本文中的第一个圆。
《素问·生气通天论》云：夫自古通天者生之本，本于阴阳。天地之间，六合之内，其气九州岛、九窍、五藏、十二节，皆通乎天气。
此言人体一气合于天地一气，因而人体本身与天同步进行着盈缩之道。如此，便不难理解因何老师屡次强调：早晨与下午6时，阴阳平衡，午间12时，阳始入阴，午夜12时，阳始出头。因为抓住这几个时间点，便可通过几个简单问诊而把握住阴阳。同理，阴虚时补阳即是补阴，因阴只是阳的收缩状态，阳气既足，枢机一转便可使盈缩之圆复原，阴自生。相反，阳虚时滋阴却无法助阳，因此时阳升发之力已经不足，再多的阴亦无法放盈化阳。期间屡见老师对阴虚之人亦重用阳药，即是此理。
二． 升降出入
此理既明，便知人体健康疾病皆不出于一元盈缩变化。细言之，无外乎升降出入四字，以六经为中介。此亦人身生长收藏之根本，如《素问·六微旨大论》所云：出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。
看诸多病邪之源无外乎外感与内伤。外感多病出入，因出入主其外，此《伤寒》之主旨；内伤多病升降，因升降主其里，此《金匮》之主旨。当然，二者不可截然分开，二书亦应合为一体。
先看出入。
《伤寒》所谓传经，即是出入精义。《素问·阴阳离合论篇》云：三阳之离合也，太阳为开，阳明为合，少阳为枢；三阴之离合也，太阴为开，厥阴为合，少阴为枢。
此为本文中第二个圆。太阳开，则阳气出于表；出极则阳明合而太阴开；太阴开，则阳气入于里；入极则厥阴合而太阳再开。少阳少阴分为阴阳枢。如此周而复始，如环无端。太阳阳明少阳主阳在外之运动，故三阳证在表在腑；太阴少阴厥阴主阳在内之运动，故三阴证在里在脏。太阳位置特殊，统一身之表，不开则病表实，过开则病表虚。
如此一来，外感病之阴阳表里虚实寒热尽收眼底。
再看升降。
在经络，手三阴由胸走手心，降；手三阳由手背走头，升；足三阳由头面走足背，降；足三阴由足心走胸，升，同时续接手三阴，画出本文第三个圆。《素问·天元纪大论篇》云：阳中有阴，阴中有阳。故知常人手心足心（手足三阴位）热，手背足背头面（手足三阳位）冷。
在脏腑，同理，则又画出一个圆：足少阴肾水升于下；足厥阴肝木升于左；手少阴心火降于上；手太阴肺金降于右。脾胃为中土，位在黄庭，足太阴脾土在左，主升；足阳明胃土在右，主降；二者合为全身气机升降之枢。升不及降太过多为虚；升太多降不及多属实；三阴不升多病寒，三阳不降多病热。升降反作，则虚实寒热错杂。
如此一来，内伤病之阴阳表里虚实寒热亦收眼底。
三． 辨证论治
象理既明，则看似庞杂的中医顿时简单下来，正如《素问·五运行大论》云：夫阴阳者，数之可十，推之可百，数之可千，推之可万；天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。任病证千变万化，终究逃不出这个象。无论再重再奇的病例，论治也如按图索骥般简单。
如肝癌，病在水火之间，木又克土。先固中土使病不再进，再补水泻火，则脾升肾升肝升，胃降心降肺降，圆运动恢复，顽症得愈。肝癌如此，其他内证亦遵此则，只是侧重点不同罢了。
再如一青年糖尿病女患，服三年滋阴药不效反而面部水肿。初诊时一派阳明热证，连用大剂白虎不效反剧，改用四逆，热势反收，正印《素问·阴阳应象大论》之语：寒极生热，热极生寒。乍一听科幻小说一般，细想来全在出入这个圆上。阳明合后太阴开，气由阳入阴。患者过服滋阴药，阳气耗竭。阴寒盛于内，则太阴不开，故气积于阳明而现一派热证。因而此患者阳明不合为标，太阴不开为本。以白虎清其阳明，太阴阻隔却仍在，故不效；如反以四逆清其阴寒，太阴得开则阳气尽入，不治阳明而热自除。此方为热极生寒之本义。
寒极生热理似。心属火，多病寒，若再以寒激之，机体自救，阳可复。心脏病人须时时保冷，即为此理。此为寒极生热最常用之处。
虽云外感多病出入，内伤多病升降，断不可将此二者截然分开，因其皆是一元真气之运动形式，象是一样的。对于一些难证怪证，恰恰要靠这个相同的象来解决问题。如见老师治一年轻女患，全身红疹刺痒无法安眠，多年类固醇愈治愈重。此病在太阳之表不开无疑。初诊以常规方案麻XXX汤复太阳开机，不效，连汗都未出（不得不叹西药之毒）。次诊处以XX散，一剂即收奇效。此乃是以六经为通路，将太阳经络之邪转移入太阳之腑，再以利小便法一泻而出。患者本病出入之圆，终却以复升降之圆而获愈。
上法亦可反向应用。如老师曾治一脑瘤兽医，针药并施将瘤体击碎后由鼻孔排出。脑瘤乃里寒为本，浊阴不降为标，患者本病升降，最终却以出入收工。由此二例可知，若只局限于条辨文字而无对象的深刻理解，断不能出此奇招收此奇效。不禁叹老师对中华文化精髓之理解与把握。
如此，中医便如暗藏绝世武功的《侠客行》一般，精髓在于语象而非语义。如《伤寒》立三百九十七法，一百一十二方，文字是有限的，却描绘出个庞大的无限可能的象来。心中有了这个象，文字便没多大用了，反而可能束缚思路，干脆全忘掉最好。
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以上皆是胡言乱语，不可作数。下面才是正式的跟诊心得。我决定将此次桃花岛论剑的心得以“论剑之最”的形式写出。此段只准自己人看，外人就免了，因为看不懂。
论剑期间最感谢的人：所有汉唐员工和跟诊的师兄师姐，学习工作生活各方各面的帮助。尤其老师，师母，Jack大叔，Jennifer，Emma，李大哥，颜师兄，杨师姐，战师兄，方师兄及黄邱两大神厨。跟诊期间绝大多数病人非常配合老师教学，同样感谢他们，否则我们永远无法得窥经方之奥妙。
论剑期间最不感谢的人：少数至死都迷信西医科技的病人，成天拿些数字吓唬自己，不但自己的病治不好，还尽给大家惹麻烦。
论剑期间最快乐的一天：每一天。
论剑期间最不快乐的一天：离开的那一天，好郁闷。
论剑期间最爱听到的一句话：老师常对病人说的“Damn good”，任何时候都能用，不过还是用在解释大承气汤时最好。
论剑期间最不爱听到的一句话：老师常对我们说的“不能白目啊”，一定有人犯错误。
论剑期间发现的最佳治病方法：开心，相信自己。
论剑期间发现的最糟治病方法：不开心，迷信西医。
论剑期间印象最深的病例：实在太多。最经典的如那两个癫痫女孩，爬灯塔玩摇滚的肺癌老太太，西藏乳癌，两个数十年的膝痛等等。
论剑期间印象最浅的病例：印象太浅，忘记了。
论剑期间印象最深的一次治疗：针灸治那个波多黎各I型糖尿病女患的严重腰痛。第一次意识到针灸治重症竟能如此立竿见影。
论剑期间印象最浅的一次治疗：此后所有针灸治疗，因为发现全是立竿见影。
论剑期间老师最经典脑筋急转弯：一病人，西医诊断OAB（Over Active Bladder），老师见其缩写，云：“Oh, Another Bullshit！”
论剑期间病人最经典脑筋急转弯：问：“How do you sleep? ”答：“I sleep on my back.”
论剑期间同学最经典脑筋急转弯：问：“我走之后你一定要替我把笔记抄全啊。”答：“你一走我的笔记就抄不全了。”
论剑期间老师最温柔话语：劝一美女戒甜食：“You are so sweet a lady, you don’t need any more sweets.”（这一条师母不许看）
论剑期间病人最温柔话语：一六十多岁心绞痛老妪，风韵尤存：“Dr Ni, I love you!”（这一条师母更不许看）
论剑期间同学最温柔话语：“娶妻当如师母！”（这一条师母可以看，老师不许看）
论剑期间最经典凶中藏吉：一八十岁肺癌老太太，两年前被西医判定只能活三个月，于是保险公司给她巨额补助以度余生。结果被老师救回来，两年来越活越开心，爬灯塔玩摇滚。保险公司发现不对头，要她回医院检查撤消补助，搞得官司连连。口舌是非中暗示顽疾已愈，此凶中藏吉。
论剑期间最经典吉中藏凶：一女患视力不好，针灸后感叹：“治疗完开车回家的路上我都能看清路牌了！来的时候路牌看不清。”病愈却暗示出多少潜在公路杀手，此吉中藏凶。
论剑期间最得意的一件事：花一晚上时间画头牛出来。
论剑期间最郁闷的一件事：发现再怎么画也没老师画得好。
论剑期间老师传授的最有用技术：如何把自己太太变成American idol，实例如师母。
论剑期间老师传授的最没用技术：如何把自己岳母变成American cow，实例暂缺，但模特美国大街上有的是。还包括其他整岳母招数，如开大承气汤不加厚朴枳实，葛根汤加炮附子，美容针至骨，膝痛针在皮，白虎摇头大泻涌泉等等。
论剑期间最大成就：伤寒金匮条辨忘掉大半。
论剑期间最小成就：休闲时用相机拍了个人人纪系列娱乐版，包括老师弹吉他，老师烤牛肉，老师唱歌等五套。原计划对外出版发行，后来决定还是自己留着为妙，故此计划至今未行。
跟诊同学XX敬上2008年12月18日
老师评语
读者们如果光是看这位同学写的文章，可能会认为是一位饱读经书又很调皮的老顽童，我来告诉读者真正的他却是一位西医学博士出身，才二十来岁就已经取得这个西医最高的学位，而他最可贵的就是他也同时饱读过我国的中医经方之学，这次的临床训练让他真正见识到我国传统医学的神奇奥妙之处，我再次的声明，我绝对不是最优秀的中医师，世间还有许多超越过我的医师存在，而能将中西医学合璧的他未来的成就必然超凡于世上任何医师，类似像他这样的天才又非常努力研究的学者不多，看到他就可以知道中医的未来是有希望的，真是替中医学能够再次的传承下去而感到庆幸。
[ 空]就是一切，我一再的提醒跟诊同学一个重点，就是在看病人时是真枪实弹的作战，不同于读书，所以临床时必须将脑中所学的理论通通先忘记掉，一个空杯子才可以倒水进去，我是倒水人，倒不进去就是你的问题了，而在学习临床时他能将脑中所有中西医学的知识通通舍弃，专心听老师的讲解，因为每天来诊的病人都不相同，必须虚心而面对他们，才有可能产生智慧，临症的机变，随手就可以任意开出一个最对症的经方，取病如取石般的效果才会出现，他得到老师的神髓，因为老师最大的优点不是我的记性有多好而是我有绝佳的忘性，也就是因为我有此忘性存在，因此每当病人在跟我述说病情时，我不但能掌握病情的发展，同时我也能掌握病人的心理状况，甚至于连陪伴病人来访的亲友在想什么我都可以知道的一清二楚，看病是全面的应战，不仅只是看病而已，病人的心理与亲友的照顾都必须一起考虑进去，这样才能做到面面俱到的层次，病情自然就会好转，病人的心理压力也同时会减缓，而这些都不是医书上可以学得到的经验，希望同学都能体会这段我们师徒之间的论话。
文章整理：天语醒人
编辑：向阳花开
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